금감원, 보훈처 의료비 지원금 관계없이 청구진료비 기준으로 실손 보험금 지급해야

[헤럴드경제=이슬기 기자] #. 공상군경 배우자 A 씨는 지난 5월 한 보훈병원에서 치료를 받고 실손 보험금을 청구했다. 총 진료비 47만 7984원 가운데 환자가 내야 할 비용은 29만 1300원이었다. 국가보훈처는 국가유공자법에 따라 A 씨에게 17만 4780원을 지원했다. 병원은 이 돈을 공제한 11만 6520원만 A 씨에게서 받았다. 문제는 다음에 발생했다. 보험사가 청구진료비 29만 1300원이 아닌 실제로 낸 돈에서 본인부담금을 뺀 10만 1520원만 주겠다고 맞섰기 때문이다.

금융감독원 분쟁조정위원회는 공상군경 배우자 A 씨가 한 손해보험사를 상대로 낸 조정 신청 사건에서 국가유공자에 대한 국가지원금과 별도로 실손 의료보험금을 주도록 했다고 22일 밝혔다. 분조위는 “실손 보험 약관은 국민건강보험법과 의료급여법에 따라 결정되는 급여 및 비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정토록 돼 있다”며 “(정부의) 의료비 지원금과는 무관하다”고 결정했다.


보훈처가 A 씨에게 의료비 지원금을 줬는지와 무관하게 A 씨가 냈어야 할 비용을 실제 손해로 따져 보험금으로 지급해야 한다는 것이다. 금감원은 “의료비 지원금은 공상군경 등 국가유공자 및 보훈보상대상자에 대한 합당한 예우를 위한 것”이라며 “이 돈은 보험사가 아닌 대상자에게 돌아가야 한다”고 강조했다.

보험사 중 일부는 이 같은 결정 전까지 관행적으로 국가지원금을 공제해온 것으로 알려졌다. 사실상 국민 세금으로 조성된 지원금이 보험사의 이익으로 돌아간 셈이다. 지난달 말 현재 보훈대상자는 85만 1819명이다.

금감원 관계자는 “중소형 보험사들을 중심으로 이런 사례가 있었던 것으로 안다”며 “잘못 공제된 기존의 보험금 지급 건도 분쟁조정 신청이 들어오면 비슷하게 처리될 것”이라고 말했다.

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