• 제재심, 삼성생명에 기관경고
  “입증서류 반증없이 지급안해”
  “대법원 ‘보암모’ 판결과 달라”
  

[헤럴드경제=한희라 기자]삼성생명이 암보험 환자에 대한 요양병원 입원비를 부당하게 삭감했다는 이유로 금융당국으로부터 중징계를 받았다. 암 환자들이 수술 후 치료를 위해 요양병원 입원시 암보험에서 입원비를 줘야 하는데 이를 약관에 따라 지급하지 않았다는 이유다. 객관적이고 합리적인 반증 없이 보험금 지급을 거절했다가는 삼성생명처럼 중징계에 처해질 전망이다.

금융감독원은 지난 3일 2차 제재심의위원최에서 삼성생명에 대한 종합검사결과 조치안을 심의하고 ‘기관 경고’를 결정했다. 지난해 삼성생명에 대한 종합검사에서 500여건의 암입원보험금 청구에 대해 부당하게 지급을 거절한 사실을 적발한데 대한 후속 조치다.

보험약관상 보험사는 가입자가 암진단서나 입원확인서와 함께 보험금을 청구하면 보험금을 지급해야 한다. 보험사가 보험금 지급을 거절하려면 의사의 전문적인 의학적 소견 등 객관적이고 합리적인 반증을 통해 거절 사유를 입증해야 하는데, 삼성생명은 약관에 없는 자의적 기준에 따라 지급을 거절한 것으로 드러났다.

금감원 관계자는 “보험금 수익자가 약관에 정해진 서류인 의사가 발급한 암진단서, 입원증명서 등을 내면 보험사는 보험금을 지급해야 한다. 지급을 거절하려면 임의적인 의견이 아니라 의사 소견 등 타당한 반증 자료를 제출해야 한다”면서 “요양병원 입원금을 무조건 주라는 의미가 아니라, 소비자가 서류를 냈는데도 불구하고 회사가 반증없이 지급 안하면 문제가 있는 것”이라고 설명했다.

그동안 암보험금 민원 가운데 암의 직접치료 해석 관련이 증가해왔고 이 가운데서도 요양병원이 대다수를 차지했다. 이에 지난해부터는 요양병원 암 입원보험금을 아예 별도 특약으로 가입할 수 있는 상품이 만들어졌다.

또한 ▷말기암 환자의 입원 ▷집중 항암치료 중 입원 ▷암수술 직후 입원 등에 대해서는 보험사가 요양병원 입원비를 지급해야 한다는 기준이 마련되면서 이에 해당할 경우 보험금 지급을 하고 있다. 금감원 암보험금 지급 권고 수용률은 지난해말 기준 87.6%에 달한다. 삼성의 경우 50% 수준이다.

보험업계 관계자는 “삼성생명의 경우 액수가 워낙 크다. 다른 보험사의 경우 감독원 권고건의 대부분을 지급했기 때문에 이번 징계로 큰 영향이 있을 것 같지 않다”면서 “보험금은 사안마다 달라 일괄적으로 판단하기 어렵다. 다만 요양병원 관련 민원이 증가할 가능성은 배제할 수 없을 것”이라고 내다봤다.

한편 앞서 대법원은 ‘보암모(보험사에 대응하는 암환우 모임)’ 대표가 제기한 암 입원비 지급 청구 소송에서 삼성생명의 손을 들어줬다.

금감원은 “이번 건은 약관에 정해져 있는 사항에 따라 의무를 이행했느냐를 본 것으로 당사자간 개별사안인 분쟁조정업무와는 구분해야 한다”고 말했다.

hanira@heraldcorp.com