• 복지부·금융당국, 개편 논의키로
  비급여 기준·보장 적정화가 핵심
  ‘표준약관 개정→5세대 도입’ 물꼬
  당국 “생각해야 하나 당장은 안돼”

정부가 과잉 의료행위 차단을 위해 실손의료보험 상품구조 개선에 나서기로 하면서 향후 논의 방향에 대한 관심이 커지고 있다. 5세대 실손보험에 대한 논의도 시작하는 것 아니냐는 관측도 나온다.

14일 보험업계에 따르면 보건복지부는 금융위원회와 실손보험의 급여·비급여 보장 범위와 수준 등 상품구조 개편을 위한 논의를 본격화하기로 했다. 과도한 의료 이용에 따른 건강보험 재정 누수와 비급여 진료비 과잉 청구 등 도덕적 해이를 방지하기 위한 방안을 마련하기 위한 것이다.

실손보험 상품구조 개편은 보장 수준을 적정화하고 비급여 진료비에 대한 보험금 지급 기준을 마련하는 것이 핵심이다. 그간 비급여에 대한 통제장치가 미흡해 보험금 지급 증가와 보험료 인상을 초래했다는 비판이 꾸준히 제기돼왔다. 실제 도수치료의 경우 지급 보험금이 2018년 6389억원에서 지난해 1조1319억원으로 폭증한 바 있다.

업계 일각에서는 이번 논의를 계기로 5세대 실손보험 조기 도입 논의에 물꼬가 트일 수 있다는 전망도 나온다. 실손보험은 표준약관 개정을 통해 세대 전환이 이뤄지는데, 비급여 보험금 지급 기준이 마련되면 이를 표준약관에 반영하는 식으로 약관 개정이 진행될 수 있어서다.

4세대 실손보험은 비급여에 대해서는 의료 이용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 ‘보험료 차등제’를 도입했는데, 업계에서는 여기서 더 나아가 비급여 항목별 의료 이용량 등 지급 기준을 구체화해야 한다는 요구가 계속돼 왔다.

일단 정부는 본격 논의에 앞서 ▷백내장 다초점렌즈 ▷도수치료 ▷하이푸시술 ▷맘모톰절제술 등 10개 비급여 항목을 중점관리대상으로 선정한 상태다.

업계 관계자는 “실손보험 상품구조 개편은 표준약관 개정, 즉 보험업 감독업무 시행세칙 개정 사항”이라면서 “복지부와 금융당국 간에 논의가 충분히 오간 뒤에 업계 의견을 취합할 것 같다”고 말했다.

다만, 4세대 실손보험이 지난해 7월부터 시행된 만큼, 당장 5세대 실손보험 관련 논의에 착수하기가 부담스러울 수 있다. 4세대의 핵심인 보험료 할인·할증은 출시 3년 후인 2024년부터 적용될 예정이어서 그 효과 확인에 시간이 필요한 점도 있다.

금융당국 관계자는 “5세대 실손보험에 대한 생각을 해봐야 하지만, 당장 할 수 있는 것은 아니다”라며 “(복지부와의 협의는) 실손보험이 의료 이용량을 증가시켜 건강보험 재정에 부담을 주지 않도록 하는 데 초점을 맞춰 논의할 것 같다. 아직 구체적으로 정해진 것은 없다”고 말했다.

앞서 금융당국은 비급여 보험금 지급 기준 강화를 위해 지난해 7월 업계와 ‘실손보험 비급여 보험금 누수방지 태스크포스(TF)’를 구성했지만 아직 최종 결론을 내지 못했다.

이 상황에서 비급여 누수로 인한 실손보험 적자가 심화되고 있다. 보험연구원은 올해 상반기 1~4세대 실손보험 손해율이 127.9%를 기록했다면서, 현재 수준이 유지되면 향후 5년간 보험사들의 누적 위험 손실액은 약 30조원에 달할 것으로 추산했다.

강승연 기자