• 실손 악용 과잉진료 보험사기 기승

미용시술 후 도수치료를 받은 것으로 실손보험 허위 청구를 유도한 일당이 징역형을 선고받았다. 이들은 눈밑 지방제거 성형시술과 모발이식을 각각 도수치료와 추간판장애로 둔갑시켜 1억원이 넘는 돈을 챙겼다.

2일 업계에 따르면 서울 서부지법은 지난 6월, 진단서를 위조해 억대 보험사기를 친 일당에게 징역형을 내렸다. 의사 A씨는 징역 1년, 병원 소속 부장 B씨는 징역 6개월, 물리치료사 자격이 없는 직원인 C씨는 벌금 300만원을 각각 선고받았다.

의사 A씨는 2020년부터 서초동에서 의원을 운영하면서 실손보험에 가입한 사람들에게 미용시술을 받게하고, 진단은 염좌 등 질병이나 상해로 도수치료 받은것으로 진료기록부를 거짓 작성했다. C씨는 물리치료사 자격을 가진 의료기사가 아님에도 도수치료를 시행했다.

이들 일당의 주요 수법은 이렇다. 눈밑 지방제거 성형시술, 울세라 리프팅을 옆구리 및 요추부통증, 발목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장 등으로 진단 후 도수치료를 시행한 것으로 속여 진단서를 발급해줬다.

모발이식 시술을 하고 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애로 처방하기도 했으며, 눈썹절제술 시행 후 통풍 윤활낭염, 무릎관절로 처방 후 도수치료를 시행한 것으로 거짓 작성했다.

편취 금액은 의사 A씨 단독으로만 1512만667원이었고, A씨와 B씨 공동으로는 1억7247만원에 달했다.

금융감독원에 따르면 지난해 보험사기 유형 중 ‘진단서 위·변조와 입원·수술비 과다 청구’가 18.2%로 가장 큰 비중을 차지하는 것으로 나타났다. 지난해 전체 보험사기 적발 금액 1조1164억원 중 2031억원에 해당한다.

병원의 치료비 과장 청구 71억원과 허위 수술 23억원 등을 더하면 보험사기에 병·의원이 직간접적으로 연관된 것은 20% 전후로 추정된다. 실제 2021년 1157명, 2022년 1673명, 2023년 1169명 등 매년 1000명 이상의 병원 종사자가 보험사기로 적발되고 있다.

보험업계 관계자는 “현재 비급여 항목이 너무 광범위하게 많다”며 “건강보험 수가가 지급되지 않는 비급여진료 가격을 의사들이 제멋대로 다루면서 실손보험이 개원가 의사들의 소득 보전 창구로 전락했다”고 지적했다.

앞으로는 의료인이 보험사기에 가담할 시 처벌 강도가 강해질 것으로 보인다. 대법원 양형위원회는 내년 3월부터 보험 등 전문직 종사자를 사기 범죄 가중처벌 대상으로 포함하는 조항을 신설해 보험 등 전문직 종사자가 보험사기 범죄를 저지를 경우, 가중처벌 대상자로 분류하기로 했다.

보험 등 전문직 종사자에는 설계사뿐만 아니라 의료인도 포함된다. 병원 내 과잉 진료와 보험금 누수 문제 또한 함께 개선될 것으로 보인다.

서지연 기자