‘실손보험=손실보험’…5년째 적자

[헤럴드경제=한희라 기자] 실손의료보험이 5년째 적자를 기록했다. 비급여 진료비 급증이 주요 원인으로, 자기 부담금이 적은 가입자일수록 비급여 이용률이 높게 나타났다.

28일 금융감독원의 ‘2020년 실손보험 사업실적’ 자료에 따르면 지난해 실손보험은 2조5000억원의 손실이 발생했다. 2016년 이후 5년째 적자다.

다만 생명보험은 지난해 1324억원의 손실을 내며 손실액이 전년 대비 274억원 줄었다. 생보사는 자기부담이 아예 없는 구실손 계약 비중이 적은데다, 일부 생보사가 상품판매를 아예 중단하면서로 분석된다.

실손보험 보유계약은 매년 증가하고 있다. 지난해 말 3496만건으로 전년(3442만건) 대비 54만건(1.6%) 증가했다. 손보사 보유계약은 59만건 증가했지만, 생보사 보유계약은 전년 대비 5만건 줄었다.

매년 큰 폭의 보험료 인상에도 실손보험의 합산비율은 지난해 123.7%를 기록하며 100%를 훌쩍 넘겼다. 손해율과 사업비율을 더한 합산비율은 100%를 넘으면 손실을 의미한다.

특히 비급여 이용 급증이 실손보험 손실의 주요 원인으로 꼽힌다. 지난해 전체 지급보험금(11.1조원) 중 급여(본인부담)는 4.0조원(36.3%), 비급여는 7.1조원(63.7%)으로 나타났다. 실손보험의 비급여 비중은 전체 국민건강보험 가입자의 비급여 비중(45%)과 비교해도 월등히 높은 상황이다.

지급보험금은 자기부담금과 큰 상관관계를 보였다. 자기부담금이 없거나 미미한 1세대 구실손의 지급보험금 비중은 38.9%로, 2세대(자기부담금 10~20%)나 3세대(자기부담금 20~30%)와 비교할때 가장 큰 비중을 차지했다. 1세대 구실손의 합산비율은 136.2%를 기록하며 전년보다 3.7%포인트 올라갔다.

반면 도덕적 해이 방지 등을 위해 자기부담비율을 높게 설정한 노후(90%) 및 유병력자(64%) 실손의 합산비율이 가장 양호하게 나타났다. 1,2세대 상품 가입자가 3세대 실손으로 전환한 후 1년간 지급 보험금을 분석한 결과에서도 전환 후 지급보험금이 전환 전보다 32.3% 감소했다.

실손 청구액의 상위 질병 항목군은 도수치료, 체외충격파, MRI, 증식치료 등의 근골격계 질환(허리디스크, 요통, 어깨병변)과 안과질환(백내장 질환)으로 나타났다. 상위 5대 질병이 전체 실손 청구액의 20.4%를 차지했다.

금감원은 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대해 보험금 지급심사를 강화하고, 과다 의료이용으로 보험금 누수를 유발하는 비급여는 분조위 결정 및 판례 등을 참고해 합리적인 보장기준을 마련하겠다고 밝혔다. 필요시 보상 실무사례집 마련 또는 실손보험 표준약관 개정에 나설 계획이다.