포괄적·획일적 보장 악용 방지 특약상품 보장한도도 횟수도 제한 2년간 보험금 청구 안하면 10% 감액 다른 상품 엮어 ‘끼워팔기’ 금지

정부가 이번에 내놓은 실손의료보험 개편 방안은 과잉진료가 빈번하게 일어나는 진료 항목을 별도의 특약 상품으로 구조를 변경해 기존의 획일적ㆍ포괄적 보장구조를 다양한 보장구조로 개편하는 데 있다. 이를 통해 실손의료보험 이용 빈도가 적은 선량한 일반 가입자들에게 보험료 경감의 혜택을 제공하고, 도수치료와 같이 과도한 의료쇼핑을 양산하는 항목에 대해선 별도의 보험료 부과와 보장한도와 횟수 등에 제한을 둬 무분별한 의료 이용을 방지토록 했다.

동시에 보험료 청구가 2년간 없던 소비자들에 대해선 이듬해 보험료를 10%가량 인하해 전체적으로 가입자들 간의 형평성을 크게 제고하는 데 초점을 맞췄다. 보험료 청구 방법도 모바일 청구 방식을 내년부터 의무화해 불편한 청구 방법으로 인해 보험료를 청구하지 못했던 가입자들의 편의가 크게 개선될 것으로 보인다.

▶실손의료보험 상품 기본형+특약 구조로 대개편…기본형 가입시 보험료 25% 가량 저렴해져=정부는 그동안 실손의료보험 구조가 대부분의 질병ㆍ상해에 대한 치료행위를 포괄적ㆍ획일적으로 보장하다 보니 이를 악용한 일부 가입자들의 과도한 의료쇼핑과 도덕적해이를 양산하고 있다고 보고 이를 개편키로 했다.

이에 따라 앞으로 실손의료보험은 기본형에 3개 진료군을 담은 특약상품 구조로 개편된다. 소비자는 기본형에 3개의 특약형을 별도로 선택해 가입하면 된다.

기본형은 기존처럼 대다수 질병ㆍ상해에 대한 진료행위에 대해 보장하게 되며, 과잉진료가 심각한 진료행위는 3개의 특약형으로 별도 구성된다. 특약①은 도수치료와 체외충격파치료, 특약②는 비급여주사제, 특약③은 비급여MRI 등이다.

정부는 특약 가입자들의 도덕적 해이를 방지키 위해 특약상품에 대한 보장한도를 ①~③에 대해 각각 350, 250, 300만원으로 한정하고, 보상횟수 또한 50회 등으로 제한했다.

이는 진료행위별 1인당 청구금액과 횟수를 분석해 가입자의 95% 이상이 보장이 가능한 수준이라는 게 정부의 설명이다.

정부는 기본형 가입시 실손의료보험의 보험료가 25% 이상 저렴해질 것으로 추산했다.

▶2년 간 보험료 청구 없으면 이듬해 보험료 10% 인하, 실손의료보험 인프라 대대적 정비=정부는 의료서비스 이용이 적은 소비자에 대해 보험료 할인의 인센티브를 제공하는 방안도 마련했다.

직전 2년 간 보험금 미청구자에 대해 차기년도 보험료를 10% 이상 할인함으로써 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위함이다. 이는 기존 상품과 차별화를 위해 신규 상품에 가입하는 소비자부터 적용키로 했다.

다만 소비자가 필수적 진료를 받는 데 주저하지 않도록 보험금 미청구 여부 판단 시 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환) 등 관련 비급여 의료비는 제외해 산정키로 했다.

실손의료보험 인프라에 대한 대대적 정비도 이뤄진다. 의료기관별로 관리코드와 명칭, 정의 등이 제각각인 비급여항목에 대해 사회적 요구가 큰 비급여항목부터 코드와 명칭, 행위 등을 단계적으로 표준화해 나갈 계획이다. 동시에 정부는 진료비 세부내역을 소비자가 일기 쉽게 표준서식을 마련키로 했으며, 실손의료보험에 대한 세부 통계도 정비해 나가기로 했다.

▶실손의료보험 끼워팔기 금지, 내년부터 전 보험사 보험금 청구 모바일로=보험사의 판매전략에 따라 실손의료보험을 미끼로 타 보험상품에 끼워파는 관행도 금지된다. 보험사들은 판매 수당이 적은 실손의료보험 상품은 판매 수당이 큰 사망보험 등과 함께 판매해 왔다. 정부는 이에 따라 실손의료보험을 가입하며 원하지 않는 보험까지 가입하게 돼 불필요한 보험료 부담을 초래하고 있다고 보고, 실손의료보험은 실손의료보장(기본형, 특약①~③)으로만 구성된 상품으로 판매토록 했다.

이와 함께 내년부터는 실손의료보험에 대한 보험금 청구도 한결 수월해질 전망이다. 현재 소비자들은 병원비가 발생할 때마다 보험사에 제출하는 서류를 구비하고 직접 방문해야 해 보험금 청구를 누락하는 횟수가 빈번했다. 정부는 이에 온라인을 통한 보험금 청구가 가능하도록 모바일앱 청구 서비스를 내년 중 모든 보험사에서 제공토록 했다. 모바일 앱 청구 서비스에서는 지급절차와 진행상황, 상세내역 등을 조회할 수 있도록 기능개선도 이뤄진다.

이밖에 기존 계약자가 새롭게 출시되는 실손의료보험 상품 가입을 원하는 경우 쉽게 전환할 수 있는 방안이 내년 상반기 중 마련된다. 아울러 재직기간 동안만 보장되는 단체실손의료보험 가입자는 퇴직 후 개인실손의료보험으로 간편하게 전환할 수 있도록 제도적 장치를 마련키로 했다.

정순식 기자/


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