[헤럴드경제=정경수 기자] 다음달 1일 4세대 실손의료보험이 출시된다. 4세대 실손보험은 할인과 할증을 도입한다. 기존 보험보다 보험료를 낮추고, 자주 이용하는 사람들에게 보험료를 최대 4배까지 높이는 방식으로 과도한 의료 이용을 막겠다는 취지로 만들어졌다.

금융위원회는 29일 4세대 실손보험 관련 주요 FAQ와 함께 이 같은 내용을 공지했다.

불임·여드름까지 보장 확대…자기부담 비율은 30%까지 확대

실손보험 상품구조는 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리된다. 필수 치료인 급여의 보장은 확대하고, 환자 선택사항인 비급여에는 보험료 할인·할증 혜택을 적용한다.

실손보험 급여의 경우 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련질환 보장을 확대한다. 다만 도덕적 해이를 막기 위해 보험 가입일로부터 2년 후부터 보장한다. 임신 중 보험을 가입하면 출생 자녀의 선천성 뇌질환의 보장하는 내용도 추가된다.

피부질환 가운데는 여드름, 정도가 심한 농양 등도 보장받을 수 있다.

비급여 진료에 대해선 의료 이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료를 할인·할증한다. 실손보험은 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65%로 비급여 의료 이용이 전체 보험료를 높인다는 지적이 있어 왔다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 300만원이 넘는 경우 보험료가 최대 300% 할증된다. 반면 청구한 비급여 보험금이 없거나 100만원 미만일 땐 보험료가 약 5% 할인되거나 유지된다.

충분한 통계 확보 등을 위해 할인·할증은 새 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.

도수 치료에 대해서는 매 10회 실시마다 병적 완화 효과가 있는 경우에 한해 최대 연간 50회까지 보장한다. 비타민·영양제 등 비급여주사제의 경우 약사법령에 의해 약제별 허가사항이나 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장하는 방식으로 변경됐다.

또한 자기부담 비율을 급여는 현행 10%에서 20%로, 비급여는 현행 20%에서 30%로 변경한다. 금감원은 자기부담 비율이 높아지는 대신 보험료 부담은 낮아질 수 있다고 설명했다.

보험료 최대 70% 저렴…기존 보험을 전환하는 방법도

기존 실손보험 가입자가 4세대 실손보험으로 전환할 수도 있다. 기존 보험 대비 보험료가 약 10~70% 저렴한 장점이 있다. 금융위는 “일부 가입자의 과잉 의료 이용 유발 요인이 줄어 전체 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대된다”고 부연했다.

4세대 실손보험으로 전환 시 보험사의 심사를 최소화한다. 계약전환은 활성화하되, 전환 시점의 불완전판매 예방을 위해 전환 철회 기간은 6개월로 한다. 기존에 무사고 할인을 적용받고 있다면 전환 이후에도 다시 1년간 보험료 할인을 받을 수 있다. 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기를 현행 15년에서 5년으로 단축한다.

4세대 실손보험을 취급하는 보험사는 총 15개다. 손해보험사 10곳, 생명보험사 5곳이다. 4세대 실손보험을 팔지 않는 ABL생명이나 동양생명의 경우에도 신규 가입만 안 될 뿐 기존 계약을 전환하는 것은 가능하다.

상품 재가입 주기가 15년에서 5년으로 축소되는 것에 대해 우려하는 시각이 존재하지만 금융위는 “전혀 아니다”고 선을 그었다. 금융위는 오히려 더 많은 혜택을 받을 수 있다고 설명한다. 금융위는 “국민건강보험에 특정 질환이 보장 대상에 포함될 경우 실손보험에도 신속하게 반영할 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다”고 말했다.

보험료 할증의 경우도 비급여 특약에 대해서만 적용하는 만큼 큰 부담을 갖지 않아도 된다고 안내했다. 비급여 특약 보험료는 통상 전체 보험료의 60%를 차지한다. 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다.


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