낙상환자에 실손보험 권유…비급여 항목으로 과다청구

서울에 사는 A씨. 계단을 내려가다 발을 잘못 디뎌 넘어져 치료를 받기 위해 병원에 방문했다. 치료과정에서 “실손보험에 가입돼 있으면 더 좋은 치료약과 관리도 제대로 받을 수 있다”는 간호사의 말에 이끌려 실손보험에 가입했다.

일부 병의원들이 보험가입 여부를 두고 치료약 및 방법을 달리하고 있는 것으로 나타났다. 특히 실손보험 가입자일 경우 비급여 항목으로 처리해 진료비를 많이 청구할 수 있기 때문에 치료의 왜곡현상이 발생하고 있다.

실제로 감사원이 분석한 결과 동일한 의료행위에도 종합병원보다 개인의원이 더 많은 진료비를 청구한 비상식적인 사례가 적지않았다. 일례로 감사원이 동일한 무릎관절 치료를 위해 환자에게 제공한 급여 및 비급여 진료를 비교한 결과, 모 종합병원은 무릅관절증을 앓고 있는 A환자(51세 남자)의 치료에 대해 11일간 입원료 등 급여 진료비용 294만 4980원과 카티스템주 1개(495만원), PCA(통증자가조절법) 시술 1회(6만 1690원) 등 비급여 진료비용 501만 1690원을 합쳐 총 진료비가 795만 6670원을 청구했다.

반면 의원급 의료기관에서는 동일 질병을 가진 B환자(59세 남자)의 치료에 대해 16일간 입원료 등 급여 진료비용 138만 8870원과 카티스템주 2개(941만 6000원), PCA시술(12만 437원) 등 급여 진료비용 1487만 490원을 합쳐 총 진료비용 1625만 9360원을 청구했다. 동일진료 행위를 두고 비급여 진료를 많이 한 의원급 의료기관이 종합병원보다 급여 진료수익은 155만 6110원이 적었으나, 비급여 진료비용을 985만 8800원을 더 많이 청구해 830만 2690원의 소득을 더 올렸다.이 처럼 비급여 진료에 대한 소득이 높은데 따른 부작용도 심각하다. 급여 항목의 치료도 비급여 항목으로 처리해 진료비를 부당 청구하는 사례도 나오고 있는 실정이다. A 보험사 관계자는 “동일한 의료행위에도 전문성 등을 내세워 진료비가 많게는 수십배 차이가 발생한다”면서 “비급여 의료비의 과잉, 부당한 청구로 인한 국민의 불합리한 진료비 부담 경감을 위해 비급여 관리체계 개선이 시급하다”고 강조했다.

또 “치료약 등 재료의 상한가를 정하고, 비급여 항목도 급여항목과 같이 코드화해 체계적으로 관리해야 한다”며 “진료비에 대한 원가분석을 통해 적정성을 확보할 수 있는 가이드라인 마련이 절실하다”고 말했다.

김양규 기자/