“위험분담제 환급액은 실손보험 보상에서 제외”

[헤럴드경제=서지연 기자] #. A 씨는 위험분담제 대상 약제인 ‘키트루다주’ 항암제 치료 후 실손보험 보험금을 청구했는데 보험회사가 민원인이 제약회사로부터 환급받을 금액을 제외하고 보험금을 지급한 것은 부당하다고 주장했다. 최근 대법원은 위험분담제를 통한 환급액은 실손보험의 보상 대상이 아님을 판시함에 따라 금융감독원도 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

금융감독원은 업무혁신 로드맵(FSS, the F.A.S.T.)의 일환으로 3분기 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁판단기준을 공개했다고 27일 밝혔다.

금감원에 따르면 자동차 운용리스 만료시 이용자가 감가상각비를 부담할 수 있다. B 씨는 자동차 리스계약 만료 후 금융회사가 감가상각비를 임의로 산정해 부담하도록 하는 것은 부당하다고 주장했다. 금감원은 사전에 안내된 감가기준 등에 따라 감가상각비를 산정한 금융회사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다는 판결을 내렸다.

리스차량 반환시 금융회사에서 차량 점검 후 감가항목에 따른 감가율을 반영해 감가상각비용을 청구할 수 있으므로 유의해야 하는 부분이다.

단체실손보험 종료 후에는 1개월 이내 개인실손보험 재개를 신청해야 한다. C 씨는 직장 단체실손보험과 개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험을 중지했다가 퇴직 후 6개월이 경과해 개인실손보험 재개를 요청했지만 거절당했다.

실손의료보험 중지 및 재개 특별약관에서는 단체실손보험 종료일로부터 1개월 이내에 개인실손보험 재개 청약을 하도록 규정하고 있다.

단체실손보험 종료 후 무보험 상태를 유지하다 질병 발생시 개인실손보험을 재개하는 등의 도덕적 해이를 방지하고자 하는 목적으로 해당 약관에 따른 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다는 게 금감원의 판단이다.

농작물재해보험에서 보상하는 손해의 범위를 미리 확인해야 한다. 민원인은 갑작스런 기온 이상으로 농작물 피해가 발생했는데 이틀 이상 고온이 지속되지 않았다는 이유로 보험사가 농작물재해보험(원예시설) 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장했다.

처리 결과, 해당 약관에는 기상청에서 발령하는 기상특보 관련 재해로 피해가 발생한 경우 보상하도록 정하고 있다. 기상청의 기상특보 발령기준에 따르면 일 최고 체감온도 35℃ 이상이 이틀 이상 지속 등 사유 발생시 기상특보가 발령되는데, 해당 시기 지역에 기상특보가 발령된 사실이 확인되지 않아 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판결났다.