［헤럴드경제=한희라 기자］내년에 새로 가입하는 실손의료보험부터 정신과 질환에 대한 보장 범위가 확대된다. 퇴원할 때 처방받은 고가 약의 약제비가 입원의료비로 인정돼 보장 한도가 높아진다.

반면 가입자의 과잉의료 방지를 위해 비응급환자의 응급실 보장은 제외된다. 의사 소견과 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는 보장이 되지 않는다.

금융감독원은 이런 내용을 담은 개정 실손의료보험 표준약관을 확정해 내년 1월 1일 이후 새로 체결하는 보험계약부터 적용키로 했다고 29일 밝혔다.

개정 약관은 증상이 비교적 명확해 치료 목적을 확인할 수 있는 일부 정신 질환을 보장범위에 포함하도록 했다. 여기에는 기억상실, 편집증, 우울증, 공황장애, 외상후 스트레스장애(PTSD), 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등이 포함됐다.

그동안 정신질환은 진단이 주로 환자의 진술과 행동에 의존하고 증상도 점진적으로 나타나 발병 시점을 확인하기 어렵다는 이유로 실손보험 보장 대상에서 제외돼 질환자의 의료비 부담이 컸다.

퇴원시 약제비는 통원의료비가 아닌 입원의료비로 인정돼 보상한도가 높아진다.

입원환자가 퇴원하면서 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지 규정이 불명확해 그동안 소비자 분쟁을 유발해 왔다.

통원의료비는 1회당 최고 30만원(180일 한도)까지 보상받을 수 있지만, 입원의료비는 최고 5000만원까지 일시에 보상받을 수 있어 고가 처방약에 대한 실질적인 보장이 이뤄질 전망이다.

개정 약관은 이밖에 그간 금융관행 개혁 차원에서 발표했던 실손의료보험 관련 내용도 개정안에 반영했다.

입원의료비 보장기간 확대, 산재보험 미보장 의료비의 보장한도 확대, 불완전판매에 따른 실손의료보험 중복가입시 계약취소권 인정, 비응급환자의 응급실 보장 제외, 자의적 입원에 대한 통제, 해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도 등이다.

불완전판매로 인한 중복가입시 계약자 피해구제 수단도 마련됐다. 회사의 중복계약 확인 또는 비례보상 설명 미이행으로 인한 불완전판매로 실손의료보험에 중복가입하게 된 경우 가입자가 계약일로부터 5년 이내에 보허회사로부터 기납입보험료를 돌려받을 수 있도록 보허약관에 반영했다.

이와 함께 가입자의 과잉의료로 보험금 누수를 막는 장치가 마련됐다.

비응급환자가 상극좁항볍원 응급실을 이용하며 발생하는 응급의료관리료(6만원 내외)는 보장하지 않도록 변경된다.

응급의료관리료 이외의 의료비는 보장되며, 상급종합병원이 아닌 응급실 이용시에는 모든 의료비를 보장한다.

또한 의사의 소견과 무관하게 자의적으로 입원하는 경우 보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정했다.

조운근 금감원 보험상품감독국장은 “개정 약관에는 보험금 누수 방지를 위해 기존 약관보다 보험금 지급 기준이 강화되는 내용이 일부 포함돼 있으므로 전환을 고려할 경우 계약자가 유ㆍ불리를 판단해야 한다”고 말했다.

개정 약관은 내년 1월 1일 이후 새로 체결하는 보험계약부터 적용된다.


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