보험사기 연간 1조 넘어…금감원·심평원, 보험범죄 정조준

금융감독원과 건강보험심사평가원이 실손·자동차보험을 악용한 보험사기와 요양기관 부당청구를 막기 위해 손을 잡았다. 양 기관이 보유한 청구·심사 정보를 연계해 그동안 사각지대에 있던 보험·의료범죄를 조기에 적발하겠다는 취지다.

금감원은 이찬진 금감원장과 홍승권 심평원장이 서울 여의도 금감원 본원에서 ‘의료기관 부당청구 방지 및 보험사기 근절을 위한 업무협약’을 체결했다고 16일 밝혔다. 체결식에는 박지선 금감원 부원장(민생·보험), 김애련 심평원 심사평가상임이사 등 양 기관 관계자 10명이 참석했다.

금감원이 발표한 보험사기 적발현황에 따르면 지난해 보험사기 적발금액은 1조1571억원, 적발인원은 10만5743명으로, 전년 대비 각각 69억원(0.6%) 증가, 3245명(3.0%) 감소한 것으로 나타났다. 적발금액은 증가하는 반면 인원은 감소해, 개별 사기 건당 금액이 커지는 보험사기 고액화 양상을 보이는 셈이다.

이번 협약은 실손·자동차보험을 이용한 보험사기와 요양기관 부당청구가 끊이지 않으면서 공·민영보험금 누수 우려가 커진 데 따른 것이다.

금감원은 건강보험 심사를 통해 적정진료를 유도하는 심평원과 정보 공유 등 긴밀한 공조 체계를 구축할 필요가 있다고 판단했다.

협약의 주요 내용은 ▷보험·의료범죄 적발을 위한 정보 공유 강화 ▷공·민영보험 재정 누수 방지를 위한 지속적인 공조체계 구축 ▷업무 역량 강화를 위한 전문성 교류 활성화 등 세 가지다.

우선 양 기관은 건강보험·자동차보험 부당청구 의심 사례와 보험사기 가능 사례 등을 상호 제공한다. 청구 데이터 분석과 검토를 통해 보험사기 혐의점을 파악하고 부당청구 요양기관을 신속히 적발하겠다는 계획이다.

또 실손·자동차보험 청구·지급 정보를 활용해 과잉진료 등 이상징후에 공동 대응한다. 자동차보험 누수를 막기 위해 ‘자동차보험 진료수가에 관한 기준’ 등을 위반한 병·의원에 대한 모니터링을 강화하고, 심사 업무의 안정적인 재원 확보 여건을 조성하는 방안도 논의했다.

이와 함께 보험사기, 자동차보험 심사, 요양급여 부당청구 등 분야의 전문지식과 인력을 교류하고, 대국민 보험·의료범죄 예방을 위해 공동 제작한 온·오프라인 홍보물을 상호 활용하기로 했다.

이찬진 금감원장은 “적정진료 유도를 위해 힘쓰는 심평원과 적극적인 정보 공유로 실손보험의 비급여 과잉진료 등 이상징후에 공동 대응해 기관 간 시너지 효과를 극대화하겠다”며 “자동차보험 부당청구 의료기관에 대해서는 보험사기 가능성을 면밀하게 살펴 혐의 포착 시 일벌백계토록 신속하게 수사의뢰할 예정”이라고 말했다.

홍승권 심평원장은 “이번 협약은 공·민영보험의 건전성을 위협하는 불법 행위에 공동 대응하고 국민이 신뢰할 수 있는 보건·금융 환경을 조성하기 위한 매우 뜻깊은 첫걸음”이라며 “보험사기 및 부당청구 관련 정보를 더욱 긴밀히 공유하고 공·민영보험의 재정 누수를 막기 위해 강력한 공조 체계를 구축해 나가겠다”고 밝혔다.

양 기관은 협약 이행을 위해 실무 협의체를 운영하고 이행상황을 점검하는 등 협력을 이어갈 예정이다. 금감원은 “양 기관이 보유한 정보를 연계·분석해 촘촘한 보험·의료범죄 적발망을 구축함으로써 실손·자동차보험금 누수를 최소화할 것”이라고 기대했다. 정호원 기자